以下の項目に必要事項をご入力いただき、内容をご確認の上、「送信」をクリックしてください。（確認画面はございませんので、予めご了承ください）*マークがある項目は必ずご入力ください。
*本申請書を記入されるにあたり、募集要項ならびに留意事項を事前に確認してください。なお、申請書に記載されている内容のみで審査されますので、内容は具体的かつ詳細にご記載ください。
医療関連団体詳細
申請者詳細
契約者詳細
1. Medical Education Project Name/医学教育事業の名称
2. Grants Amount/申請金額
3. 銀行口座情報 Bank Details
4. Exceeding more than 25% of total project cost?＊申請金額の割合：上記2の申請金額は、学会/医会の年間総収入の25%を超過しますか？ ※社内規定により申請金額の割合が学会/医会の年間総収入の25%を超過する場合には助成できません。
5. Anyone from Takeda or former Takeda employees are involving this project?＊申請される医学教育事業助成プログラム内容の作成に、元または現武田の社員が関与していますか？※医学教育事業は武田薬品工業株式会社から独立して企画・運営される必要があります。
6. JMO Target Disease Areas＊※申請対象となる医学教育事業の疾患領域１つを選択してください
7. Target Health Care Worker/医学教育事業の対象者＊※対象となる主な医療関係者と想定される人数について記載してください。
